(imunologie, alergologie)

Brno Studentská

(biochemie, imunochemie)

Brno Studentská

(biochemie, hematologie)

Brno Studentská

(mikrobiologie, molekulárni diagnostika, TBC, mykologie, parazitologie)

Brno Viniční

(biochemie, hematologie, mikrobiologie)

Jihlava

(biochemie, hematologie)

Slavičín

(imunologie, alergologie, mikrobiologie, parazitologie)

Uherské Hradiště

(biochemie, hematologie)

Vizovice

Laboratoř TBC

Správný druh vzorku a metody odběru

1. Sputum

Největší výtěžnost mají vzorky odebrané ráno po probuzení. Proto se sputum odebírá ráno, na lačno, před čištěním zubů a bez předchozího výplachu úst vodovodní vodou z důvodu možné kontaminace vzorku NTM. Pro získání kvalitního vzorku z dolních dýchacích cest se doporučuje nejprve důkladně zakašlat se zavřenými ústy. U nových pacientů se odebírají alespoň 3 vzorky ve třech po sobě následujících dnech. U léčených pacientů se kontrola provádí v závislosti na klinickém stavu, nejméně však 1x za měsíc. Požaduje se 2-5 ml ranního sputa dodaného v širokých sterilních odběrových nádobách.

Je-li kašel suchý a pacient spontánně nevykašlává, může získání sputa pomoci fyzioterapie, posturální drenáž nebo „indukce sputa“ - nebulizovaná inhalace (tj. inhalace aerosolu z trysky) solného roztoku s následným vykašláním. Jde o tzv. indukované sputum, které se takto označí, aby nebylo zaměněno za sliny!

Pozn. Sliny jako materiál na mykobakteriologické vyšetření jsou naprosto nevhodné.

2. Jiný respirační materiál (bronchoalveolární laváž, bronchiální výplach, sekret odsátý z dýchacích cest)

Za účelem vyšetření na mykobakterie se bronchoskopické vyšetření provede v případě, že nelze získat sputum, ať už spontánní či indukované. Odběr se provede dle metodiky endoskopického pracoviště. Do laboratoře se zašlou alespoň 2-3 ml tekutiny ve sterilní odběrové nádobě.

Pozn. Je třeba eliminovat kontaminaci bronchoskopu vodou z vodovodu, která může obsahovat NTM z prostředí.

3. Laryngální výtěr

Provede se pouze, není-li možné získat některý z výše jmenovaných respiračních materiálů. Technika odběru totiž představuje vysoké riziko nákazy pro odebírající personál a výtěžnost vyšetření je nízká. Navíc se laryngální výtěr nevyšetřuje mikroskopicky. Stejně jako v případě sputa se odebírá ráno, nalačno, bez předchozí hygieny dutiny ústní. Odběr se provede na 3 laryngeální sondy zvlhčené sterilní destilovanou vodou (sondou je tampón ideálně na chrommolybdenovém drátě) zavedením nad epiglottis a po pacientově zakašlání. Sonda se pak vrátí do zkumavky.

Pozn. Mohou se přidat přibližně 2 ml sterilní destilované vody. V případě požadované kultivace na mykobakterie se sondy nikdy nezanořují do aktivního uhlí nebo jiného transportního média. Alternativně lze použít odběrové plastové tampony s ohebným koncem, takové aby bylo možno provést odběr popsaným způsobem, zkumavky pro zasunutí tamponu nesmí rovněž obsahovat transportní médium.

4. Moč

Odebírá se střední proud první ranní moči v množství alespoň 30 ml minimálně 3, lépe 5 dní po sobě, do sterilní odběrové nádoby se širokým hrdlem.

5. Pleurální punktát

K vyšetření se zasílá 20-50 ml asepticky odebraného punktátu. Lze zpracovat i objem menší (minimálně však 3 ml), senzitivita vyšetření je však v tomto případě omezena. Pleurální tekutina představuje tzv. paucibacilární, tj. ne příliš senzitivní, materiál pro detekci M. tuberculosis. Negativní výsledek z punktátu pleury proto diagnózu nevylučuje. Větší výtěžnosti vyšetření než punkce dosahuje biopsie pleury10. Do laboratoře se transportuje v těsně uzavíratelných sterilních odběrových nádobách.

6. Likvor

Mozkomíšního moku se asepticky odebírá tolik, kolik je možné, minimálně 2 ml.

Pozn. Pokud je po počáteční lumbální punkci k dispozici pouze malé množství likvoru a pokud výsledky počtu buněk a bílkovin ukazují na tuberkulózní meningitidu, měl by se provést druhý odběr kvůli získání většího množství vzorku, a tím zvýšení šance získat pozitivní kultury.

7. Uzlina lymfatická

Bioptický nebo sekční materiál o velikosti 1 cm3 a vícese odebírá do sterilní odběrové nádoby a zasílá bez fixačního a konzervačního média! K zabránění vysychání je vhodné přidat SDV nebo FR.

8. Kůže

Pro kožní tkáň platí totéž co pro uzlinu a navíc, kromě obvyklých 37 °C, se zakládá kultivace i při nižší teplotě (obvykle 28-30 °C).

9. Žaludeční aspirát, laváž

Žaludeční šťáva se nejčastěji odebírá u dětí a u osob, které nejsou schopny sputum vyplivnout do odběrové nádoby, ale polykají ho. Vzorky se odebírají žaludeční sondou a následným nasátím do injekční stříkačky nalačno, nejlépe ve 3 vzorcích tři dny za sebou78. Odebírá se buď přímo žaludeční šťáva, nebo se provede výplach žaludku aplikací 50-100 ml vlažné SDV, která se následně odsaje. Má být odebráno alespoň 5 ml žaludeční šťávy, nebo alespoň 50 ml výplachu. Aspirovaný výplach by měl být do 4 hodin od odběru doručen do laboratoře a zpracován, aby se předešlo znehodnocení mykobakterií kyselým prostředím. Nelze-li tento čas dodržet, je třeba vzorek neutralizovat přidáním stejného objemu roztoku uhličitanu sodného (10 g Na2CO3 na 100 ml sterilní destilované vody) za kontroly pH (6,8-7,2) pomocí indikátoru pH.

10. Stolice

Požaduje se vzorek o velikosti lískového ořechu nebo o objemu alespoň 1 ml. V případě podezření na TBC gastrointestinálního traktu je preferována biopsie sliznice střeva.

Pozn. Izolace mykobakterií ze stolice je nespolehlivá a má nízkou míru úspěšnosti v důsledku velké kontaminace stolice jinými bakteriemi.

11. Jiný materiál

Výtěry a stěry z píštělí, hnisavých procesů a ran

Materiál se odebírá na tampóny předem zvlhčené SDV. Pro vyšší pravděpodobnost záchytu u paucibacilárních vzorků je optimální odběr 3-6 stěrů v jednom vzorku. Nesmí se zasunovat do transportního média! Vhodné naopak je tampón ponořit do cca 2 ml SDV.

Pozn. Ideální vzorek je hnis odebraný do stříkačky. Tampóny s hnisem jsou méně vhodné, protože mykobakterie se přichytí k tampónu79. Vždy je preferován tekutý materiál nebo tkáň.

Tkáň - bioptický a nekroptický materiál

Bioptický nebo sekční materiál o velikosti 1 cm3 a více se zasílá zásadně bez fixačního či konzervačního média! K zabránění vyschnutí se má ke vzorku přidat SDV.

Pozn. Pokud je ve větším vzorku přítomna kazeózní část, měla by se vyjmout ke zpracování. Většina mikroorganizmů bývá nalézána na periferii kazeózní léze. Tkáně se v laboratoři před dekontaminací obvykle homogenizují.

Punktáty jiné než pleurální

Za aseptických podmínek se odebírají alespoň 2-3 ml vzorku.

Krev

Krev není ve většině případů vhodný vzorek pro vyšetření na mykobakterie (ani na klasickou kultivaci a mikroskopii ani na PCR)! V rutinních mykobakteriologických laboratořích se hemokultivace neprovádí!

Pozn. Hemokultivace má význam zejména u imunokompromitovaných pacientů, nejčastěji s HIV/AIDS. Mykobakteriální infekce u této skupiny pacientů vede častěji k mykobakteriémii, diseminaci a sepsi. Hemokultivační systémy by proto měly být k dispozici alespoň ve vybraných laboratořích spolupracujících s AIDS centry. Krev je odebírána u lůžka pacienta do speciálních hemokultivačních zkumavek (odběr a manipulace s odběrovými zkumavkami je prováděna dle doporučení výrobce konkrétního systému), odběry by měly být minimálně dva. Nejmenší objem krve u dospělých je 10 ml(odebraný do jedné či rozdělený do dvou zkumavek - dle doporučení výrobce), u dětí stačí menší množství.

Pro odběr vzorků na vyšetření molekulárně biologickými metodami platí stejné zásady jako u kultivačních metod. Protože je vzorek vždy vyšetřován paralelně oběma metodami, musí mít odpovídající kvalitu i kvantitu.